Apporter de la lisibilité aux dispositifs de coordination
MAIA, CLIC, Plateformes territoriales d’appui, Réseaux de santé… Ces dispositifs qui se sont multipliés ces dernières années sont aujourd’hui devenus peu lisibles pour les professionnels sociaux, médico-sociaux et de santé. Afin de dégrossir ce millefeuille, la loi du 24 juillet 2019 définissant la stratégie de transformation de notre système de santé (STSS) a créé les Dispositifs d’Appui à la Coordination (DAC).
D’ici juillet 2022 ces DAC doivent regrouper en une seule entité juridique les différents dispositifs de coordination déjà existants et proposer un service d’appui unifié pour les professionnels et structures qui font face à des personnes en situations de santé et de vie complexes. Point d’entrée unique et gratuit, ils tendent à favoriser le maintien à domicile.
Chaque DAC prendra une forme unique et sera défini localement, sur propositions des professionnels qui ont vocation à le piloter et en fonction de structuration de l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale existante.
Ils devront toutefois être composés d’une équipe pluriprofessionnelle (médecins, infirmiers, travailleurs sociaux…) qui informera et orientera les professionnels, les patients et leur entourage dans les situations complexes en :
- Apportant des réponses concrètes
- Evaluant la situation et les besoins de la personne
- Proposant un parcours de santé personnalisé, coordonné et accompagné, en accord avec le médecin traitant et en lien avec les professionnels
De facto, le DAC participera ainsi à la coordination territoriale des acteurs grâce à :
- L’analyse des besoins et de la structuration des parcours de santé complexes
- L’appui aux pratiques interprofessionnelles
- Le soutien aux initiatives des professionnels
- L’appui sur l’organisation des parcours
- La coordination spécifique pour les prises en charge complexes
A noter que chaque DAC disposera d’un système d’information unique partagé entre les professionnels intervenant dans le dispositif pour faciliter le suivi d’une personne prise en charge.
Des missions plurielles à destination des professionnels
Intervenant prioritairement en appui aux professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux les DAC auront plusieurs missions :
- Informer sur les ressources médicales, soignantes et administratives disponibles au sein du territoire pour couvrir l’ensemble de besoins des personnes
- Aider à l’organisation de parcours, par le biais de conseils, d’une assistance technique ou encore en orientant directement les personnes, permettant ainsi de planifier leur suivi et leur accompagnement par les professionnels adéquats
- Coordonner spécifiquement les prises en charge les plus complexes avec l’organisation d’un plan d’action personnalisé
- Analyser les dysfonctionnements éventuels et les besoins spécifiques afin de renforcer la capacité des professionnels à gérer les situations complexes.
Une aide concrète pour les personnes en situations de santé et de vie complexes
Les DAC pourront aussi répondre aux demandes des personnes en situations de santé et de vie complexes et de leurs aidants et ainsi faciliter leur parcours en apportant une réponse coordonnée à l’ensemble de leurs besoins.
Grâce aux DAC, les personnes et/ou leurs aidants bénéficieront ainsi :
- D’une information sur les ressources médicales, soignantes et administratives disponibles dans le territoire pour couvrir leurs besoins d’accompagnement
- D’une écoute, d’informations, de conseils, de supports et de formations pour guider leur parcours et leur permettre d’être acteurs de leur propre prise en charge
- D’un accès à des aides pour favoriser leur maintien à domicile
- D’une première évaluation de leur demande
- D’une vigilance d’un repérage régulier des fragilités à l’occasion de contacts avec les professionnels du territoire
- D’une orientation et d’une mise en relation en réponse à leurs besoins, quelques que soient les professionnels sollicités
- D’un plan personnalisé de santé explicite et accessible